Haz el cuestionario
y descubre si eres candidata para el tratamiento

Los resultados obtenidos en este cuestionario no sustituyen una valoración médica.

Test de evaluación de pacientes Luksenburg Systems®

Formulario para determinar si una paciente es candidata para recibir el tratamiento de Incontinencia Grado 3 de Luksenburg Systems®. Por favor responda las siguientes preguntas con sinceridad, su información será manejada con confidencialidad.

Nombre(Obligatorio)
Por favor introduzca su nombre y apellidos.
Incluye tu número de contacto / whatsapp
Email
Introduzca su correo electrónico de contacto.
Escriba el nombre de la ciudad donde vive actualmente.
Por favor, escribe un número entre 18 y 100.
Por favor introduzca su edad
Por favor, escribe un número entre 40 y 120.
Anote su peso en kilogramos. ej: 78.5
Por favor, escribe un número entre 1 y 2.
Escriba su altura en metros, ej: 1.60
Marque las casillas de los síntomas que haya presentado con anterioridad(Obligatorio)
Según el caso, puede seleccionar tantas opciones como sea necesario.
¿Ha presentado alguno de estos síntomas en los últimos 7 días?(Obligatorio)
Según el caso, puede seleccionar tantas opciones como sea necesario.

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Av. Vía Oriente 9750,
Blue Medical Tower,
Consultorio 4.
Zona Urbana Rio Tijuana,
22010 Tijuana, B.C.

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Guadalupe Victoria 22327,
Plaza los Girasoles
Mariano Matamoros Sur,
22234 Tijuana, B.C.

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